REJESTACJA ONLINE             SZYBKI KONTAKT     58 672 17 67   |   58 677 54 48

Data i godzina zdarzenia:
Miejsce zdarzenia (np. gabinet 3, rejestracja):
Imię i nazwisko pacjenta:
PESEL:
Telefon kontaktowy:
Krótki tytuł / co się stało?
Szczegółowy opis zdarzenia (proszę opisać co, gdzie, kiedy i jak się wydarzyło, krok po kroku):
Osoba zgłaszająca (imię, nazwisko / lub anonimowo)
Dane osób zaangażowanych:
Wyślij
Wyślij
Formularz został wysłany — dziękujemy.
Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!

Podstawowe informacje o zdarzeniu

Formularz Raportowania Zdarzenia Niepożądanego

KONTAKT

58 672 17 67   |   58 677 54 48

 

Rejestracja: rejestracja@mojaprzychodnia.com

 

ul. Pucka 11 (PARTER)

84-200 Wejherowo

Nr księgi rejestrowej: 000000011762